成功案例 | 患者及家属如何洞察病历中的猫腻?

简介：郭大妈因“难受”到医院治病死亡。郭的女儿如何用自己的手段通过律师的帮助打赢医疗官司？朗慧律师告诉您一点病历知识。

内容：

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。诊疗过程中一但发生纠纷，病历是人民法院认定案件事实和判决的重要依据，在病患诊治及医疗诉讼中处于非常重要的位置。

案例

2013年7月12日一大早，郭大妈因全身难受在女儿的陪伴下，到二甲综合医院进行检查。排队、挂号、检查、诊断一系列程序下来，大夫初步诊断郭大妈是老年性肾血管狭窄，排泄不畅，导致全身难受。并在入院的第三天，医生为郭大妈实施了肾血管支架手术，当天转入ICU病房观查，二天后入住院部继续观查对症治疗。护理郭大妈的女儿十分心细，从郭大妈推进手术室到治疗用药，各种检查，大夫查房及患者日常表现，利用手机的先进功能进行了记录。不幸的是，在老人住院的第十五天，突然因心力衰竭和肺感染去逝。处理完郭大妈的后事，子女们感到医院在对郭大妈的治疗过程中存在问题，于是找到医院进行理论。而医院坚决不承认自己的治疗有问题，并振振有词的拿出医学理论进行反驳，认为：郭大妈当时难受是自身病态反应，患者的各种脏器都处于衰竭状态，死亡是一种自然现象。医院的治疗过程不违反有关规定，因此，不承担责任。对于医生的辩解，特别是由于对医学理论的一知半解，郭大妈的子女们听得一头雾水，无言以对。于是决定聘请律师   为郭大妈讨还公道。经上网搜索，聘请了一位通医懂法的专业律师进行代理。律师持相关手续，到医院封存并调取了郭大妈的病历资料，同时与郭大妈女儿平时用手机的记录进行对比，从中发现了端倪。原来，就在郭大妈去逝的前二天，关于排尿量的记录，医院的病历上写着1642毫升，家属手机记录上已经近乎没有尿量。专业律师认为：一般人正常尿量为1000至2000毫升，二个记录之间存在着差别，肯定有一个记录存在错误，也可能存在伪造和篡改。在律师的建议下，郭大妈的女儿带着这个疑问，再次找到主治医生。面对摆在面前的二种不同证据，主治医生终于承认对病历的篡改。侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据这一法律规定，这起案件法院如何判？已是非常明朗。

病历中可能出现的错误。

近二年，吉林朗慧律师事务所受理各类医疗纠纷案件一百余件。医疗律师感到，有国家相关法律法规的明确规定，患者及家属取得相关病历资料已不难。但是，患者及家属提出封存打印病历往往得不到立即办理，于是对病历的真实性产生了疑问，现实工作中，由于这个“时间差”的存在，也确实给医务工作者对可能出现矛盾甚至诉讼法律的病案病历按照自己主观想象进行编写提供了方便条件，甚至为伪造、篡改或者销毁病历资料提供了机会。70%以上的当事人对病历资料的真实性产生过怀疑，越来越多的当事人对病历中出现的各类错误提出异议。虽然大部分病例错误并不能对案件结果产生必然影响，但却为案件审理增加了难度，延长了审判周期。朗慧律师根据工作中掌握的情况，总结认为病历中的错误主要有以下几种情况：

1、记录错误。医疗行为记录错误存在方方面面。如：一个医疗行为用多个名称记录；医疗行为记录不全；病历记录与实际医疗行为不符，甚至有相互矛盾的内容；检查结果没有相应的报告单、化验单做为根据等。这些问题有的可能是笔误，有的则是医务人员故意所为，对鉴定和确认案件事实产生实质影响。不管属于那种情况，都会或多或少使患者和家属对医护行为产生质疑和不信任。

2、管理错误，也就是病例保管和整理的错误。如患者病历间串页，病历缺页。虽然医疗机构往往解释为病历装订过程中存在遗漏，而患方不认可这一说法，产生矛盾，加大解决难度。

3、诊断错误。这是实质性问题，医疗机构对病情的判断出现错误。

4、涂改错误。病历书写基本规范对病例的涂改做了细致的规定，“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”。但工作中不符合这一规范要求的情况相当普遍。

5、资质不符，病历制作人员不具备资质。这种情况在三甲医院中普遍存在，往往是实习医生撰写病历。病历书写规范规定，实习医务人员、适用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。这种做法也与《中华人民共和国执业医师法》的规定不符，往往成为患者最重要的质疑对象。

6、签名问题。主要有不具备签名资质人员签名，也有本当手写签名而机打，更有甚者医务人员代替患者签名。　

7、医嘱问题。医嘱书写不规范，这也是实践中患方针对病历提出异议的重点部分。

由于病例是鉴定机关进行鉴定的主要依据，如果患方提出异议成立，可能导致对医疗机构不利的后果，也可能中止鉴定，导致审理周期的延长。

对病历书写的要求

2010年1月22日，中华人民共和国卫生部发布的《病历书写基本规范》对病历书写提出了要求。

总的要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、书写工具要求。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、文字要求：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、书写者要求：病历应当由相应的医务人员按照规定的内容书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

4、署名要求。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

    因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

5、错误纠正。医务工作者在书写过程中出现错误在所难免，出现了错误如何纠正？《病历书写基本规范》也做了具体明确的规定。错误纠正要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同时又规定：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。