成功案例 | 医生涂改病历反证自身有责

简介：患者张某因腹部疼痛入院治疗中死亡，家属打印病历时发现医院对病历进行了涂改。聘请律师依据相关法律规定打赢了官司，获得了赔偿。医生如何写病程记录（3）。

内容：

   2014年2月26日，刚刚过完春节的长春市外县癌症患者张某突感腹部不适，其亲属打120急救电话送到当地县中心医院办理了入院手续。3月1日，医生为其做了结肠镜检查。检查后时间不长，张某感到腹部疼痛加重并伴有腹胀，未引起医生重视。当天晚张某病情恶化，次日凌晨死亡。张某死亡后的第5天，其家人打印病历时发现医生对病历记录进行多处涂改和添加，于是到律师事务所向专业医疗律师进行了咨询并办理了委托手续。接受委托的医疗律师把为张某治病的医院诉讼到法院，请求法院判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿金等损失共计二十余万元。最后法院判决医疗机构赔偿张某家属各项经济损失近二十万元。

    朗慧医疗律师说：医院书写病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁私涂乱改，更严禁伪造病历资料，否则失去证据效力，不能作为定案依据。本案中，医院涂改病历，而且涂改的是能够证明医疗事实真相的内容，导致真实的病历无法向审判及鉴定机构提供。而病历作为医疗纠纷的主要证据，因存在涂改而导致鉴定不能，应认定医院未能完成其举证责任，根据侵权责任法及诉讼证据规则的相关规定，医疗机构当承担举证不能的法律后果，也就是败诉。朗慧律师提醒医生及医疗机构，出现医疗纠纷当实事求是的提供真实病历资料，不能做手脚，搞小动作，否则后果自负。涂改的病历如卫生纸，已不能还原事实真相，无证据效力，反而臭了涂改者自己。

    医生如何写病程记录（第三部分）？

(八）抢救记录。

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。

    内容要求：内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

（九） 有创诊疗操作记录。

概念：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

时间要求：应当在操作完成后即刻书写。

内容要求：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）

概念：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。

内容要求：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

时间要求：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

内容要求：会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结

概念：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录

概念：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

内容要求：讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。