成功案例 | 撕碎的病历

简介：婴儿欣欣先天性心脏病手术后因注射药物过敏死亡，涉事医生撕毁了原始病历当负什么责任？住院病历中入院记录的内容当写些什么？

内容：

欣欣命中多舛，出生时被确诊患有先天性心脏病，医生建议二年后手术治疗，手术成功将和正常儿童无异。2015年春天，经人介绍，欣欣父母慕名手术医生的高明来到这家二甲专业心脏病医院，为欣欣进行了手术。手术十分成功，患儿被送到ICU监护，手术医生在患儿的病历上清楚注明“对某某种药物过敏”。但是，主管医生忽视了这一重要信息，在医嘱中下了其中一种会令患儿过敏的抗菌素，护士也没严格“三查七对”，多班护士注射了这一抗菌素，致欣欣死亡。

患儿死亡后，医院发现药物过敏的问题，在主管医生授意下，相关人员撕毁了原始病历，并暗中组织医护人员重新撰写。  

撕毁的病历被随手扔进了医院的垃圾箱，这一行为被另一名患者家属发现，把撕毁的病历碎片进行了完整的拼接，交给了欣欣的父母。结果可想而知，在律师的帮助下，心脏病医院非常尴尬的承认造假事实，赔偿了欣欣父母一笔不小的费用。相关责任人受到了法律及行政追究。

一、住院病历及入院记录

    上面案例中，当事医生撕毁的就是住院病历，其中包括入院记录，那么什么是住院病历和入院记录呢？

    住院病历是病历的重要部分，详细记录着患者入院至出院的治疗前后的病症状况，治疗方案、措施及医生处理意见和护理情况。其内容当有病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

    入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

    二、入院记录内容

病历书写基本规范对入院记录进行了详细的规定：

    （一）患者一般情况。包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

    （二）主诉。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

    （三）现病史。是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

    1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

    2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

    3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

    4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

    5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

   （四）既往史。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

    （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

    1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

    2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

    3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

   （六）体格检查。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

   （七）专科情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

   （八）辅助检查。指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

   （九）初步诊断。是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

三、书写人的要求

    入院记录当由具有医师资格的人书写并签名。

四、时间要求

     入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

    五、其他记录要求

    再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

所有记录由医师签名。