成功案例丨手术记录暴露了医院过错

简介：医疗律师审查手术记录，发现医院在输尿管镜检及双J管置入手术中违反操作规程，造成患者肾实质穿透，损害了输尿管与肾脏。医生当如何写手术记录。

案例：

2012年8月2日中午，时逢盛夏,田间劳作的老刘感到口渴，喝了一瓢女儿送过来的冰水。不一会，老刘突然感到腰部剧痛，十分难忍。家人拨打120，送往县城中心医院。经超声检查，结论右输尿管结石梗阻伴右肾、右输尿管上段积水，右肾结石。8月5日，医院为其行“双侧输尿管镜检+钬激光碎石术”。术后，老刘的疼痛不但没缓解，反而愈加剧烈，一个月后，经当地中心医院同意转入省城三甲医院继续诊治。

老刘的子女虽说不懂医，但总是感觉县城中心医院的治疗有问题。老刘终结治疗后，子女到律师事务所找医疗律师韩祎进行咨询并办理了委托手术。韩律师依照规定调取了老刘的全部病历资料，特别是手术记录进行研究后认为，医院在输尿管镜检及双J管置入术中违反了手术操作规程，可能造成肾实质穿透，损害了输尿管与肾脏，又延误了纠正时间，导致损害加重。后来的司法鉴定认证了韩律师的判断。法庭采信了韩律师出示的证据，听取了代理意见，判决被告医院承担医药费、护理费、损害赔偿金及精神损害抚慰金、后续费用等三十六万余元。此案告诉我们，医院手术记录做为书证，对查明医疗事实真相十分重要。

住院病历记录之5---手术记录

1、手术记录

概念：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

要求：手术记录应当在术后24小时内完成。特殊情况下由**助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，

2、手术安全核查记录

概念：是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

    要求：应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

3、手术清点记录

概念：手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。

内容：手术清点记录包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

要求：应当在手术结束后即时完成，手术清点记录应当另页书写。