成功案例丨失踪的点滴瓶——推定医疗机构过错案

简介：患者张某门诊点滴青霉素过敏死亡，而医院的门诊记录受到破坏，这样的官司能打赢么？这个方面有什么法律规定？

内容：

患者张某因咳嗽、咳痰、周身无力前往乡镇医院就诊,当班医生诊断为上呼吸道感染,为其开具青霉素,嘱其静脉点滴。处置室医生孙某见患者注射青霉素,首先进行了过敏试验，判断呈阴性,于是进行静脉点滴。15分钟后,患者出现寒战、冷汗,孙医生根据自己以往的经验,认为是一般的输液反应,遂为其注射了肾上腺素。5分钟后,张某的妻子见病情没有好转,提出"不行就去医院吧"!可孙医生认为他所用的肾上腺素尚未到发挥疗效的时间,提出让家属观察一会儿再说。又过了15分钟,患者病情逐渐加重,出现了口唇、发钳、呼吸困难、四肢厥冷等症状。此时孙医生主动提出送往大型医院。遗憾的是,到达二甲医院时,患者已经死亡，医院诊断：青霉素过敏性休克死亡。张某死亡后，他的妻子**时间报告了当地的卫生监管机构，并同意对张某进行尸体解剖检查，尸检结果：张某青霉素过敏死亡。就在卫生监管人员工作期间，医院给张某注射的青霉素药瓶失踪，同时后补的病历记录简单失真，与实际不符。

张某的妻子认为是医院注射青霉素过敏，没有及时让病人去大型医院,延误了抢救时间,才导致了患者的死亡，因此医院当承担全部责任。而乡镇医院称：给病人注射肾上腺素就是抗过敏性休克的,医院的抢救及时正确,不存在延误抢救的问题。至于青霉素皮试阴性,注射仍然发生过敏性休克问题,医院提出这种病例极少见,难以预料和防范,即使是大型医院,这种过敏性休克也难抢救成功。所以医院认为病人的死亡实属意外，医院对此没有责任。当地的医疗事故鉴定机构认为，此事属意外事件，不构成医疗事故。

面对不利的结论，张某的妻子难以接受，通过网络搜索，聘请专业医疗律师，决定走诉讼程序，维护死者及家属的合法权益。在医疗律师的代理下，张某的妻子申请了司法过错鉴定，并依据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定向人民法院提起了诉讼，最后赢了官司，获得了经济及精神损害赔偿。侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

此案例及相关法律规定告诉我们，医疗纠纷中，不论什么病程，不论那个医疗阶段，病历做为书证无论是对医患双方，还是审判和鉴定机构都十分重要。那么患者没有住院，在急诊或门诊诊疗对病历有什么要求？

1、范围要广。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历范围：包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等；

2、内容要全。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

    门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；

3、时间要准。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历记录应当在患者就诊时及时完成；

4、资质要有。应当由接诊医师完成，不具备医师资格人的记录无效；

5、特殊记录。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向；抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。