成功案例丨擅自涂改病历医院砸了自己脚

简介：小男孩彤彤把给自己治病的医院诉讼到法院。诉讼中，医院为了减免自己的责任涂改增添了病历，官司如何判？病历中关于病程记录的部分知识。

案例

小男孩彤彤因病入住某市二甲医院，被诊断为“先天性心脏病、法络氏四联症”，医院为彤彤进行了相关治疗。半个月后，彤彤突然意识不清，呼吸骤停，阵发性抽搐。此后，彤彤转入多家医院治疗，除原来的病症外，出现了缺氧性脑病、癫痫等病症，成了植物人。病情稳定后，彤彤父母聘请医疗律师司法鉴定后将二甲医院告到法院。律师认为，二甲医院手术医生资质存在问题，治疗方法不当，导致彤彤病情加重，终身无法治愈，当承担赔偿责任。诉讼中，二甲医院提出了重新鉴定申请，并向鉴定机构提供了院方的病历资料－病程记录。而专业律师经验丰富，通过查阅发现，院方提供的病历并不是原件，病程记录存在涂改和增添，并在鉴定听证会上进行了陈述。鉴定机构肯定了律师的观点，因不是病历原件，而无法鉴定。法院认为，由于二甲医院提供的部分病历材料不是原件，涉及的内容是认定案件事实的关键，导致双方争议的事实无法通过鉴定结论确认。根据侵权责任法及举证责任原则的规定，医院承担举证不能的败诉责任。法院认定二甲医院违反规定，涂改、增添病历事实成立，具有医疗过错行为。判决二甲医院赔偿彤彤各项损失140万元。并视彤彤今后病情情况，可另行诉讼。

     什么是病程记录？内容有那些？

     病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

    医生如何写病程记录（**部分）？

（一）首次病程记录

     1、概念：是指患者入院后**次病程记录；

     2、书写者要求：经治医师或值班医师；

     3、时间要求：患者入院8小时内完成；

     4、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

    病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

    拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

    诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录

    1、概念：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

    2、主体要求：由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

    3、书写要求：首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录

    1、概念：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

    2、时间要求：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

    3、内容要求：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。