成功案例丨病历记录“偷工减料”医院担责

简介：患者张某手术后，突发呼吸抑制大脑受损，但医院病历中无原因记录，导致医疗事故无法鉴定，责任谁担？相关法规知识。

内容：案例

2011年6月8日，张某因身体不适入住某市二甲医院。各项检查诊断为胸腹主动脉瘤及高血压病。14日，医生为张行胸腹主动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧。7小时后，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降。医生立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏抢救。一个月后神志有所恢复，8月14日，患者意识清楚出院。出院诊断记栽:心肺功能恢复，切口愈合，脑功能逐步恢复，出院后继续治疗。

2012年元月，患者到当地医疗事故鉴定委员会申请了医疗事故鉴定，结论为：根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。同时确认医院存在以下问题：1、病历记录不能提供患者发生呼吸抑制的确切原因；2、无医生对病人的病情讨论、分析、研究等记录；3、特护记录中的病情记录与病程记录中有关“呼吸抑制”的情况不符，原因不明。2012年5月，张某以医院为其手术后违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院抢救不力，造成严重的缺氧性脑病为由聘请医疗律师http://www.cclhsws.com诉至法院，要求医院赔偿各项经济损失计30余万元。

    法院经审理确认，根据现有的病历资料分析，医院病历不能提供张某发生呼吸抑制的确切原因，特护记录与病程记录所述不符，由此反映出医院在医疗文书书写规范管理方面存在缺陷。医院应对张某因呼吸抑制而造成的医疗费损失等承担一半的责任。最后判决医院赔偿张某各项经济损失人民币22万元。

    医生如何写病程记录（第二部分）？

   （四）疑难病例讨论记录

1、概念：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

2、内容：包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

    （五）交（接）班记录

1、概念：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2、时间要求：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

3、内容要求：交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录

1、概念：是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

2、转出记录：由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

3、转科记录内容要求：包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结

1、概念：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

2、阶段小结内容：包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。