成功案例丨被私改的病历

2013年7月6日，农历5月29日，这天是个周六，住在长白山脚下，第二松花江衅柳树沟村的郭大妈心事重重。让儿子把三位已经嫁到外地的女儿叫了回来，一大家子共计十几口人，**次开个家庭会。晚饭动筷前，郭大妈清清嗓，心情沉重的说：今年感到不好，可能要过不去。孩子们一听立即阻止：妈！可别瞎说，您身体这么好，过百岁没问题。郭大妈心事重重：唉！叹息一声，接着说：俗话说七十三、八十四，我正好八十四，是个坎儿，今年感到身体特别的不好，哪儿都难受。老姑娘大萍是位老师，平素对母亲特别的孝顺。听母亲讲完，拉起母亲的左臂，撒娇的说：妈！平时我们工作忙，对您老关心不够，你看这样行不？过二天我放暑假，领你到城里的医院认真的检查一下，如果有什么毛病，正好利用这个假期治疗治疗，行不？说完对着母亲满是皱纹的脸亲了一口。其他子女一听这个主意好，也纷纷表示赞同，郭大妈也没再说什么。这样，全家人在一起吃了顿较为消沉的晚餐。

2013年7月12日，是东北各中小学放暑假的第二天，清晨，城市街道，公共车站失去了往日的喧嚣和拥挤，少了些孩子们的身影。一大早，郭大妈在女儿大萍及其他孩子的陪伴下，来到当地有名的二甲综合医院。排队、挂号、检查、诊断一系列程序下来，针对郭大妈的难受，有了结果。大夫初步诊断郭大妈是老年性肾血管狭窄，排泄不畅，导致全身难受。根据病情，安排到医院的心血管科住院治疗，并在入院的第三天，医生为郭大妈实施了肾血管支架手术，当天转入ICU病房观查，二天后入住住院部继续观查对症治疗。郭大妈的护理工作自然由已经放暑假的大萍负责，昼夜在病房陪着。由于职业习惯，大萍十分心细，从郭大妈推进手术室到治疗用药，各种检查，大夫查房及患者日常表现，大萍都利用手机的先进功能进行了记录。不幸的是，在老人住院的第十五天，郭大妈突然因心力衰竭和肺感染去逝。

处理完郭大妈的后事，子女们感到医院在对郭大妈的治疗过程中存在问题，于是找到医院进行理论。而医院坚决不承认自己的治疗有问题，并振振有词的拿出医学理论进行反驳，认为：郭大妈当时难受是自身病态反应，患者的各种脏器都处于衰竭状态，死亡是一种自然现象。医院的治疗过程不违反有关规定，因此，不承担责任。

对于医生的辩解，特别是由于对医学理论的一知半解，郭大妈的子女们听得一头雾水，无言以对。于是决定聘请律师为郭大妈讨还公道。经上网搜索，聘请了一位通医懂法的专业律师进行代理。

律师持相关手续，到医院封存并调取了郭大妈的病历资料，同时与大萍老师平时用手机等的记录进行对比，从中发现了端倪。原来，就在郭大妈去逝的前二天，关于排尿量的记录，医院的病历上写着1642毫升，而大萍自己的记录上已经近乎没有尿量。专业律师认为：一般人正常尿量为1000至2000毫升，二个记录之间存在着差别，肯定有一个记录存在错误，也可能存在伪造和篡改。在律师的建议下，大萍带着这个疑问，再次找到主治医生。面对摆在面前的二种不同证据，水落石出，真相大白，主治医生终于承认对病历的篡改，但未说清篡改的原因。有了证据，专业律师一纸诉状，把医院告到了法院：认为医生篡改病历资料，导致决定案件真相的关键证据司法鉴定无法进行，医院应承担法律责任。要求判令被告赔偿原告各项经济损失共计17万元。

法院经审理认为，被告无法证明患者病历的真实性，导致“对被告医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定”没有依据，故医院申请对其医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定的意见，法院不予采纳。根据侵权责任法第五十八条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。法院判决被告医院一次性赔偿原告各项经济损失共计13万余元。

律师说事

病历是反映客观治疗过程的文件，贵在真实，不应改对，亦不可改错。否则都将失去其应有价值。此案件告诫医疗机构及医生：医者仁心，本着救死扶伤的传统美德，认真对待每一名患者，不求视患者如亲，只要如人。金无足赤，人无完人，孰能无过？只要用了心，尽了责，有一点小的瑕疵，也会得到对方的体谅。同时，医患双方生矛盾，有分歧，亦属自然，当实事求是的对待，不可自作聪明，做违法违规之事，否则，定是掩耳盗铃，自取其咎，反被聪明误。

2002年实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条规定，未经对方同意私自录制的音像资料只要采集手段不损害对方的合法权益，不损害公共利益及他人利益，即可以认定为合法手段取得，也就可以作为证据使用。根据此规定：建议陪护治疗之人，放心大胆尽细心记录之责任，尽可能记录好医疗机构对患者治疗的全过程，以计出万全，防横生枝节。