成功案例 | 婴儿死亡与被更改的“脐带长度”

简 介：

一名刚刚出生的婴儿死亡，医生篡改了病历，患者家属能讨回公道么？住院病历记录之6---出院记录等。

内 容：

2012年5月4日，按着预算产期，孕妇张氏入住当地最为**的妇产专科医院待产，当天晚23时开始分娩，至次日早晨5时婴儿出生，分娩结束。然而，守候在产房门外的亲人并没有听到盼望已久的婴儿哭声。

医院分娩记录记载，分娩方式自然，5月4日23时开始分娩，5月5日5时15分胎盘娩出，全程6小时20分。

婴儿病志记载：性别：男，出生时间：2012年5月5日5时15分，身长50厘米，体重3445克，足月顺产，皮肤青白，无呼吸，心衰竭，脐带25厘米，四肢无肌张力，抢救措施新生儿气管插管、吸痰、吸氧。备注栏书写：了解病情，同意转**医院新生儿科治疗，转院途中出现意外、后果自负。当天6时24分，入住省内大型三甲医院进行抢救，7时30分，新生儿死亡。死亡诊断：新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、呼吸衰竭、头颅血肿、室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭。

处理完婴儿后事，婴儿父母认为妇产医院的接产有问题，来到朗慧律师事务所进行咨询并办理了委托手续。韩祎律师接受委托后，对委托人提供的病历材料进行了深入细致的研究，材料中，一个非常不起眼的数字引起她的注意，“脐带25厘米、无渗血”中的“2”字同其他文字不同。为了查清事实，律师及时向人民法院提出了鉴定申请。2013年5月22日，司法鉴定中心作出了文书检验报告，鉴定意见为：检材婴儿病历（一）、母亲病历152516表格中“出生栏”里脐带处的“脐带25厘米、无渗血”等书写字迹中“25厘米”里的阿拉伯数字“2”字是添改形成。

韩律师认为：1、被告妇产医院在事故发生后，伪造、篡改病历资料，应当推定医疗机构有过错，应对原告的损害后果承担赔偿责任。2、治疗方式不当。脐带的长短，会影响医生对患者采取的接生方式，本案中，脐带过短，不应采用正常产道分娩方式，应改用其他分娩方式，是事故产生的主要原因，因此，医疗机构对事故的产生负有不可推卸责任，应赔偿因此给患者造成的一切经济损失。

医疗机构产院认为：新生儿的死亡，是意识以外的原因，脐带长度无法测量，故医院不存在漏诊属于意外事件，诊治过程并无不当，不应由医疗机构承担责任；关于篡改病历资料，是抄写时出现笔误而修正的结果。

法院审理认为：《中华人民共和国侵权责任法》第六条**款规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任”。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被告妇产医院在对原告张某接生过程中，制作的婴儿病历经鉴定，该病例中“出生栏”里脐带处的“脐带25厘米、无渗血”等书写字迹中“25厘米”里的阿拉伯数字“2”字是添改形成。依据该鉴定意见，脐带的长短，会影响医生对患者采取的接生方式，而本案中，由于新生儿出生后无呼吸，无肌张力，最后呼吸衰竭而死亡。在被告制作的新生儿查房病历中记载，新生儿脐带过短。故被告应当知道该数据对新生儿的死亡原因会产生影响，而对病历关键内容进行了涂改，属于上述法律规定的篡改病历情形，应推定被告有过错，故被告应对原告的损害后果承担赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》的有关规定判决：医疗机构立即赔偿原告张氏、赵某死亡赔偿金、医疗费、护理费、精神损害抚慰金等各项损失计人民币五十余万元，同时判决医疗机构承担本案的诉讼费及律师代理费二万余元。

住院病历记录之6---出院记录等。

1、出院记录

概念：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗

情况的总结。

内容：主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院

诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

时间要求：应当在患者出院后24小时内完成。

2、死亡记录

概念：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。

内容：包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

时间要求：应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

3、死亡病例讨论记录

概念：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容：包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

4、病重（病危）患者护理记录

概念：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

内容：包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

要求：病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到分钟。